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甲狀腺機能異常的診斷和治療新進展
DETAIL
前言
甲狀腺荷爾蒙分泌失調會影響我們的新陳代謝速率。甲狀腺功能低下的病人會有心跳慢、便秘、怕冷、體重增加等症狀；甲狀腺功能亢進的病人則常以心悸、焦慮、手抖、怕熱、體重減輕等症狀表現。我們可以在病史及理學檢查後，佐以甲狀腺功能檢驗TSH、free T4 或T4、T3、和自體免疫抗體以確定診斷。原發性甲狀腺功能低下的原因包括慢性自體免疫性甲狀腺炎、醫源性( 甲狀腺手術切除、放射性碘治療、藥物)、先天性甲狀腺發育不全或功能不足等。治療的原則是補充甲狀腺素至功能正常。對於年紀大的病人，須以小劑量開始調整。甲狀腺功能低下若未適當治療，可能造成黏液水腫性昏迷(myxedema coma)。甲狀腺功能亢進的原因包括葛瑞夫茲氏病、毒性甲狀腺結節腫、毒性多發性甲狀腺結節腫(Plummer’s disease) 等。其治療方式包括抗甲狀腺藥物( 如carbimazole、methimazole、propylthiouracil)、手術、放射性碘。甲狀腺功能亢進若未適當治療，可能造成甲狀腺風暴(thyroid storm)，此時除治療誘發因素( 如感染) 外，需以Lugol’s solution、β-blockers、thionamide、類固醇等治療。
研究文獻
根據2017年高雄榮總台南分院 新陳代謝科 郝立智醫師、林亞璇醫師等人發表文獻，臨床上以病史及理學檢查可以推測病人之甲狀腺功能，再佐以TSH、free T4或T4、T3以確定診斷，以下對甲狀腺機能異常診斷與治療相關資訊略做整理：
一 甲狀腺功能低下症
1 病因：90%以上為原發性甲狀腺功能低下症，如慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(橋本氏病)。
2 遺傳易感性：橋本氏甲狀腺炎與HLA-DR3較有關聯。自體免疫性甲狀腺功能低下患者遺傳基因與其他自體免疫性疾病有關。大約一半的Turner症候群女性患者甲狀腺自體抗體陽性，並有1/3出現甲狀腺功能低下症。
3 臨床表現：怕冷、疲勞、嗜睡、記憶力變差、便秘、月經過多、肌痛和聲音嘶啞。
4 身體檢查：括肌腱反射鬆弛變慢、心跳過緩、面部和眼眶周圍水腫、皮膚乾燥，non-pitting水腫( 粘液性水腫) 罕見的表現包括低通氣量、心臟包膜或胸腔積液、耳聾，腕隧道症候群。
5 檢查測試：Na、Cholesterol、Triglyceride、LDL、Creatinine、TSH、Free-T4。若TSH>20 uU/ml可確立原發性甲狀腺功能低下症的診斷。若TSH輕微上升(<20 uU/ml)，應測定Free-T4，如Free-T4偏低，患者應接受甲狀腺功能低下症治療。
6 治療：
a 藥物治療：甲狀腺素。
b 起始治療：年輕人和中年人 1.6μg/kg/d開始，心臟病患者 25μg/d開始，老年患者 50μg/d開始。
c 劑量調整和採取後續行動：
原發性甲狀腺功能低下症
自開始治療後6-8週測定TSH，然後每6-8週增量調整甲狀腺素劑量12-25μg直到TSH在正常範圍內，此後每年測量TSH監控患者狀況。TSH也應在第一孕期測量，因為甲狀腺素劑量需求往往在此時會增加。
次發性甲狀腺功能低下症
不能以TSH來調整治療，應維持Free-T4在正常範圍。每6-8週增量調整甲狀腺素劑量直到Free-T4在正常範圍內，此後每年測量Free-T4監控患者狀況。
d 甲狀腺素劑量需要更改的情況：
i. 腸道疾病
ii. 藥物的相互作用
iii. 懷孕：原發性甲狀腺功能低下婦女一旦證實懷孕應盡快測量血中TSH，並每月測量至第二孕期結束。
iv. RAI治療甲亢後甲狀腺功能漸進性衰竭
二 亞臨床甲狀腺功能低下症
如果存在以下任何情況應治療，包括：
1 症狀與甲狀腺功能低下症相吻合
2 甲狀腺腫
3 需要治療的高膽固醇血症或
4 血漿TSH > 10 uU/mL
未經治療的患者應每年監測，如果症狀出現或血清TSH 增加到>10 uU/mL，甲狀腺素治療就應該開始。
三 甲狀腺功能亢進症
1 病因：葛瑞夫姿氏症(Graves’ disease)
2 遺傳易感性：葛瑞夫姿氏症與HLA和CTLA4基因區域有關。
3 臨床表現：無法耐熱、體重減輕、虛弱、心悸、月經稀少和焦慮。
4 身體檢查：輕快腱反射、細震顫、近端肌無力、瞪眼，眼瞼滯後。可能有明顯的心臟異常，包括竇性心動過速、心房纖維顫動和冠狀動脈硬化性心臟病或心衰竭惡化。
5 檢查測試：RAIU test、TSH、Free-T4、T3。若TSH>0.1 uU/mL則排除甲亢症，若TSH<0.1 uU/mL應加驗Free-T4以確定甲亢症嚴重程度及治療基準。若TSH<0.1 uU/mL而Free-T4正常，應加驗T3。
6 治療：β-腎上腺素拮抗劑可緩解甲狀腺功能亢進症的症狀。有三種方法可用於最後的治療方法(其中沒有任何一種方法可以迅速控制甲狀腺功能亢進症)：RAI，thionamides 硫代醯胺，和甲狀腺次全切除術。治療期間可靠臨床評估或Free-T4來追蹤病人。
結語
甲狀腺功能低下的病人會有心跳慢、便秘、怕冷、體重增加等症狀；甲狀腺功能亢進的病人則常以心悸、焦慮、手抖、怕熱、體重減輕等症狀表現。臨床上以病史及理學檢查可以推測病人之甲狀腺功能，再佐以TSH、free T4 或T4、T3 以確定診斷。
診斷亞臨床甲狀腺機能低下症者，可進一步檢驗其血清中甲狀腺自體抗體(主要為anti- TPO Ab)。若患者具甲狀腺自體抗體，則進展至甲狀腺機能低下症的可能性較高。一般處置上可以參考其診斷時TSH 值，若高於10 IU/mL 可給予甲狀腺素補充；若TSH 介於10 IU/mL 與檢驗正常值上限，但anti-TPO Ab 陽性，也可考慮給予甲狀腺素補充或定期追蹤甲狀腺功能。生育年齡的女性，若具有亞臨床甲狀腺機能低下症相關的危險因子，包括：自體免疫甲狀腺疾病、個人或家族過去有甲狀腺疾病史、第一型糖尿病、甲狀腺腫及過去曾經有自發性流產者，在計畫懷孕前或懷孕時可先作甲狀腺功能檢驗，以決定後續的處理。
引用文獻：
郝立智，林亞璇，奚明德，張乃文，吳明瑞，顧長生，李尹暘，王志龍，楊純宜：甲狀腺機能異常的診斷和治療新進展。內科學誌 2017：28：352-365